Quando a solicitar uma determinação de cobertura medicare
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UMA determinação de cobertura sempre se refere a cobertura ou pagamento problemas no programa de prescrição de medicamentos Medicare Parte D. E você tem o direito de recorrer se a decisão vai contra você.
Se você está recebendo a cobertura de medicamentos a partir de um plano de stand-alone Parte D droga ou um plano Medicare Advantage, que fornece medicamentos, bem como assistência médica, você pode solicitar determinações de cobertura em duas situações distintas:
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Pedindo seus remédios a serem abordados: Você tem o direito de pedir ao seu plano para tomar as seguintes medidas, mas não se esqueça de sempre fazê-lo com a ajuda de seu médico:
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Cobrir uma droga não na sua Formulário (Lista de medicamentos cobertos): Você está solicitando uma exceção a política geral do plano com base no que você precisa deste medicamento por razões médicas som.
Dispensar uma restrição: Você quer que o plano para reservar uma restrição - como a autorização prévia, limites de quantidade, ou terapia etapa - que colocou em um ou mais dos seus medicamentos.
Cobrir uma droga excluídos: Na maioria dos casos, os planos têm o direito de recusar-se a cobrir todas as drogas que Medicare exclui da Parte D. Mas às vezes Medicare paga por esses remédios se eles estão prescritos para uma condição médica específica que Medicare aceita.
Cobrar uma co-pay inferior: Se o seu médico pensa que um não preferida, medicamento de marca no formulário do seu plano é a única que funciona de forma eficaz para você, você pode pedir para que possa ser coberta com custo-tier preferido do plano.
Pedindo certos custos a serem pagos: Você também pode pedir o seu plano para uma determinação de cobertura em assuntos relacionados com o seu bolso, bem como para a sua saúde. Você não precisa de apoio do seu médico nas seguintes situações:
Você acha que o plano está cobrando a um nível de nível mais elevado do que deveria. Às vezes, um plano move uma droga em um nível mais elevado de encargos. Se isso acontecer quando você já está tomando a droga, o plano deve cobrar o co-pay de nível inferior para o resto do ano civil.
Você quer ser reembolsado para ir a uma farmácia fora da rede. Você saiu de rede por uma boa razão, mas o plano não reembolsará os custos adicionais que você paga. Enviar cópias dos recibos de farmácia ao fazer esta solicitação determinação.
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Você quer que o plano para reembolsá-lo para o custo dos medicamentos que você já pagou. Este cenário pode surgir em um número de situações em que você pode pagar fora do bolso por um tempo, como se a confirmação de sua inscrição ou de elegibilidade para uma ajuda extra está atrasado.
Você acredita que o plano não está cobrando de forma adequada para a fase de cobertura que você está dentro. Por exemplo, você acha que está sendo taxas de donut buracos carregadas quando você não está na cobertura lacuna.
Se você está arquivando para uma determinação sobre quaisquer questões relacionadas com o pagamento, você pode chamar o plano e arquivo no telefone ou (de preferência) escrever uma carta ou usar uma forma que o plano prevê para esta finalidade. A vantagem de utilizar um formulário é que ele lhe diz que informação é necessária. Mas se você ligar ou escrever uma carta em vez disso, certifique-se de usar a terminologia correta. Diga: “Eu quero pedir uma determinação de cobertura porque. . ..”O plano deve responder no prazo de 24 horas.