Como apresentar bem sucedidos apelos seguros para ms reivindicações

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Quando você tem esclerose múltipla (MS), saber como obter e manter o seu seguro de saúde não é suficiente. Você também precisa saber como apresentar um recurso se o seu plano de seguro se recusa a pagar por alguns ou todos um tratamento de seu médico receitou para você - o que pode acontecer com uma grande quantidade de medicamentos e serviços que são usados ​​para gerenciar MS.

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Muitas pessoas não prosseguir o seu direito de apelar porque não acho que eles podem ganhar. Mas o fato é que, quando feito corretamente, mais de 50 por cento dos apelos são bem sucedidos.

1. Verifique sua cobertura.

   Comece por reexaminar o manual do seu plano de saúde para se certificar de que o que você pensou que seria coberto realmente é. Se o serviço (como a terapia física ou ocupacional) ou tratamento (como um medicamento) que você precisa é especificamente excluídos por sua política, as chances de cobertura de ganhar para ele em recurso são quase nulas. Se a política não especificamente excluí-lo, no entanto, utilizando o processo de apelação é definitivamente a sua vantagem.

2. Confirmar por cobertura foi negado ou foi menos do que o esperado.

   Analise cuidadosamente a explicação da forma de benefícios - resposta oficial da companhia de seguros para sua reivindicação - para ver por que a cobertura foi negada ou está sendo reembolsados ​​por menos do que o custo. Estas explicações muitas vezes aparecem como códigos, com notas explicativas, na parte inferior da página ou na parte de trás.

   Se o problema exige uma correção simples, como a correção de um número de código ou fornecer um pouco de informação em falta, fazer a mudança e reenvie o seu pedido para o mesmo lugar que você ou o seu médico enviado originalmente. Se tudo está em ordem sobre a reivindicação, e eles ainda estão negar cobertura, o próximo passo é apelar.

3. Apresentar um recurso.

   
   
   
   

   Para se dar a melhor chance de sucesso, estudar processos de recurso de seu plano (algumas vezes encontrada na seção sobre queixas e apelos no manual do seu plano). É importante seguir estes procedimentos com cuidado - especialmente os prazos. Aqui estão algumas orientações básicas:

4. Escrever uma carta clara e simples. Dê os fatos e uma explicação concisa de por que você acredita que seu pedido deve ser pago. Esta carta deve ser não mais do que uma página.

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   Certifique-se de incluir o seu número de identificação do seguro, o número de reclamação específica (se aplicável), o nome e informações de contato de seu provedor de cuidados de saúde, bem como a data de serviço (se aplicável).

5. Manter registros detalhados. apólices de seguro de saúde e qualquer outra coisa que as companhias de seguros dar-lhe, por escrito, são documentos legais - para mantê-las.

   Além disso, manter notas detalhadas sobre todas as interações com sua seguradora, incluindo as datas em que ocorrem e os nomes dos representantes da empresa que você fala com o telefone. Guardar cópias de declarações e facturas, cartas de recurso e quaisquer anexos e outras comunicações relevantes.

6. Acompanhamento. Se o seu recurso for negado, ir para o próximo nível de recurso - não pense que isso acontece automaticamente. O segundo recurso ainda será um recurso interno, mas que irá envolver uma reconsideração de sua reivindicação original entre um nível mais elevado de profissionais dentro de seu plano.

   Se o seu segundo recurso for negado, você será elegível para uma revisão externa de sua reivindicação por um painel de profissionais de saúde que têm nenhuma afiliação ao seu plano de saúde. Mais uma vez, continuar a perseguir os seus direitos de recurso e apresentar informações adicionais para reforçar o seu argumento com todos os níveis de recurso. Entre em contato com sua seguradora, administrador do plano, ou departamento de seguros do Estado para obter informações adicionais sobre o seu direito a uma revisão externa.

7. Discutir o seu apelo com seu médico. Se a disputa é sobre a necessidade médica de um tratamento, a entrada do seu médico na forma de uma carta que inclui estudos demonstrando o benefício do tratamento será de valor inestimável. Certifique-se de que os seus profissionais de saúde têm uma cópia de sua carta de apelo em arquivo, e informá-los sobre a publicação da MS Society Nacional Seguro de Saúde Recurso Letters: Ferramentas de trabalho para médicos.