Como billers médicos podem enganar os administradores de terceiros

Um administrador de terceiros (TPA) é uma entidade contratada para lidar com a administração de plano de seguro de outra empresa. A TPA é geralmente responsável por recolher prémios e emissão de reembolsos, que inclui pagamento de reivindicações médicas.

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Empresas que usam TPAs ​​são obrigados a notificar os participantes do plano, por escrito, que as responsabilidades da TPA estão. Normalmente, as empresas que usam TPAs ​​auto-seguro, o que significa que eles funcionam como as próprias companhias de seguros. Como tal, eles normalmente participar de uma rede PPO como uma maneira de obter a vantagem de preços reivindicação descontado, mantendo o direito de determinar franquias, quantidades de co-seguro, obrigações copay, e outras disposições do plano.

Os planos da empresa são mantidos por pagamentos feitos tanto pelo empregador e empregados vinculados (sob a forma de prémios). Esses pagamentos vão para um fundo que a empresa possui e que se dedica a pagar reivindicações feitas contra o plano de saúde da empresa. Aqui estão algumas coisas para manter em mente sobre estes planos:

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  • Eles permitem que os empregadores para personalizar o que o plano cobre para melhor servir as necessidades dos funcionários da empresa. Em alguns desses planos, lesões ou condições que são resultados comuns de tarefas relacionadas com o trabalho são excluídos do benefício do plano para o empregado e delegado como reivindicações dos trabalhadores da compensação.

    Por exemplo, uma condição como a síndrome do túnel do carpo pode ser identificado como uma condição relacionada com o trabalho, caso em que, todas as reivindicações do túnel do carpo são automaticamente negado mediante a apresentação. Se, no entanto, o paciente é um plano de dependente (um indivíduo, como um cônjuge ou filho, que é coberto pelo seguro de outra pessoa) ao invés de um empregado, o provedor precisa entrar em contato com o devedor e pedir que a negação ser reconsiderada.



  • O empregador ou companhia de seguros paga para os serviços da TPA, e não o membro diretamente. Um administrador de terceiros só pode receber os pagamentos de contraprestações de membros do plano.

  • O pagador é responsável por determinar o benefício de cobertura, uma vez que se aplica a cada reivindicação. A TPA emite somente o pagamento. Portanto, se o pagamento não for correta, você precisa entrar em contato com o devedor, e não a TPA, porque o devedor é aquele que determina se a alegação é pago sob as condições do plano de seguro do paciente.

  • Você tem que determinar para onde enviar o pedido. O pagador paga uma taxa para participar de uma rede, eo arranjo o devedor tem com a rede determina onde você envia o pedido. Aqui estão as opções padrão:

  • Se a rede recolhe taxas tanto o prestador eo pagador, normalmente você apresentar o pedido diretamente à rede, que os preços de tudo e, em seguida, solicita que o devedor presente um EOB e um cheque para o provedor.

  • Se apenas o devedor paga a rede, você envia o pedido ao autor do pagamento, o pagador envia para a rede para os preços, ea rede retorna a pretensão do devedor para o pagamento a ser emitido.

E você, oh codificador sorte, começa a monitorar e acompanhar todo o processo grande, como uma espécie de tempo grande produtor de TV assistindo toda a magia de um local seguro.


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