Exame emt: como documentar seus casos
Para fins de exame e no campo, paramédicos são obrigados a documentar o que você observou sobre o paciente e para o ambiente, os resultados que você avaliadas, os cuidados que você forneceu, e quaisquer alterações na condição do paciente, enquanto em seu cuidado. A documentação pode ser feito tanto em formulários de papel ou eletronicamente com um computador, laptop ou tablet. A seguir, são coisas importantes para manter em mente ao documentar:
Documentar completamente. Use o método gráfico ou SOAP para capturar todos os detalhes. Não deixe nada em branco. Riscar, e inicial, se possível, todas as seções que não são relevantes.
Documentar de forma consistente. Cada relatório de atendimento ao paciente (PCR) devem começar e terminar de forma muito semelhante. Um método padronizado de documentação terá que descrever o paciente, suas descobertas, o seu tratamento, e quaisquer alterações a condição do paciente de uma forma metódica. Quanto mais consistente você está em documentar a sua avaliação e tratamento, mais preciso e mais rápido ele se torna.
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Documento apenas os fatos. Não dê a sua opinião ou interpretação do que você viu ou ouviu. Por exemplo, o paciente não é “bêbado”. Ele “fala arrastada, é incapaz de manter o equilíbrio, e tem um odor semelhante ao álcool em seu hálito.” Isso vai ajudá-lo a evitar ser acusado de difamação - você está simplesmente gravar o que você viu, ouviu, cheirou e sentiu.
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Soletrar corretamente e usar boa gramática. Está a transmissão de informações, não só para outros profissionais de saúde, mas também o pessoal de melhoria da qualidade, os investigadores da polícia, e, mais importante, os advogados que querem fazer você parecer menos do que profissional em uma ação judicial. documentação confuso é frequentemente interpretado como atendimento ao paciente confuso, não importa quão bem você tratou o paciente.
O departamento de emergência é extremamente ocupado quando você e seu parceiro chegam com um paciente não crítico. Como você espera em uma sala de exames para uma enfermeira para tomar o seu relatório, seu expedidor páginas lo para uma “parada cardíaca, CPR em andamento” em um endereço de dois quarteirões de distância de sua localização. Você deve
(A) mover o paciente para a cama de hospital e deixar o pessoal sabe que você está respondendo a uma parada cardíaca nas proximidades.
(B) notificar o despachante que você é incapaz de responder à chamada.
(C) ter seu respondem parceiro para a chamada.
(D) tem o seu parceiro ficar com o paciente enquanto você responder à chamada.
A melhor resposta é Choice (B). Choice (A) pode ser interpretado como abandono, porque você não forneceu um relatório a uma pessoa específica que assumiu o cuidado do paciente.
Tendo qualquer um de vocês responder sem o outro parceiro, como Choices (C) e (D) sugerem, pode ser interpretado como uma violação do dever porque é costume e dentro do padrão de atendimento para enviar uma ambulância com dois tripulantes.