A transcrição médica: visão geral da história e exame físico

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A admissão de história e exame físico (conhecido como H&P) é o carro-chefe dos relatórios “Big Four” que compõem o núcleo do trabalho de transcrição médica. É quase como se você está em pé ao lado do médico como ele encontra o paciente pela primeira vez.

Se você é como a maioria dos médicos transcriptionists, não vai demorar muito antes de você começar a avaliar os sintomas, avaliando os resultados de laboratório e diagnóstico do paciente mesmo, antes que os diagnósticos oficiais são ditadas.

um H&P é o primeiro documento adicionado ao registo médico do paciente. É o formulário de admissão utilizados por hospitais, clínicas especializadas e médicos que atendem um paciente pela primeira vez. Numa situação de emergência, o cirurgião precisa que H&P na mão pelo tempo que um paciente atinge a sala de operações (OR).

um H&P descreve os sintomas iniciais do paciente e da história levando até eles, explora fatores contribuintes potenciais, identifica potenciais diagnósticos, e traça um plano de tratamento inicial. No seu coração está um exame físico detalhado, que analisa metodicamente todos os sistemas principais do corpo.

Desde a sua criação em diante, o H&P é referido por todos os profissionais de saúde com acesso ao gráfico que contém. Em visitas repetidas, relatórios adicionais são gerados para documentar progresso, tratamentos, operações, e assim por diante, mas a inicial H&P continua a ser a âncora para a ficha do paciente.

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O grau de detalhe incluído em um relatório histórico e exame físico é determinada pela natureza e complexidade do estado de um paciente. o H&P para um paciente com um problema simples, auto-limitante pode ser bastante breve. Relatórios sobre pacientes com múltiplas doenças crónicas e / ou doenças agudas ou lesões posso entrar em detalhes exaustiva.

Um H inicial&P inclui, tipicamente, os seguintes secções principais:

• Queixa principal: A declaração sucinta da corrente principal problema do paciente (s)

  Video: exame físico geral

• História da doença atual: A história narrativa de eventos precipitantes relacionados ao estado atual do paciente

• História Past: Detalhes de anteriores condições do paciente médicos e cirurgias, história médica familiar, história social e hábitos pessoais

  Video: ASMR Roleplay: rápida consulta médica, medição de pressão, exame visual (Português | Portuguese)

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  alergias: Se o paciente tem alguma alergia a medicamentos e que eles são

• medicamentos: Lista de medicamentos atuais do paciente

• Revisão dos sistemas: Um inventário de sintomas o paciente está experimentando atualmente, conforme relatado pelo paciente

• Exame físico: achados do exame físico e mental objetivos, muitas vezes completas e bastante detalhadas

• Estudos de diagnóstico: Os resultados de testes laboratoriais, de imagem, ECG, e outras avaliações de diagnóstico realizados anteriormente

• Impressão: As análises de condição e potenciais diagnósticos do paciente

• Plano: Os próximos passos do tratamento do paciente

A maioria, mas não todos, dos exemplos que você vai ver estilos utilização de título e layout como recomendado no O Livro de Estilo para a transcrição médica, 3rd Edition, por AHDI. Alguns dos exemplos desviar a partir de O Livro de Estilo a fim de demonstrar outros layouts comuns é provável que você encontrar, porque o relatório formatação varia em algum grau entre as instalações.

Ditadores nem sempre títulos palavra idêntica, embora o significado ainda é clara, e os exemplos refletir isso também. Ao transcrever, você deve sempre formatar relatórios e títulos, conforme especificado pela conta que está a trabalhar, independentemente do que normas poderiam ser aplicadas.

O propósito das rubricas é organizar um relatório e torná-lo fácil de localizar conteúdo específico. Se um ditador começa uma seção que obviamente pertence numa posição específica, mas não determina explicitamente o título, é uma prática aceitável para o médico transcriptionist (MT) para inseri-lo.