A transcrição médica: visão geral do relatório da consulta

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Um relatório Consulta é um dos relatórios “Big Four” que compõem o coração de mais trabalho de transcrição médica. O relatório da consulta é usado para transmitir as conclusões e opiniões de um profissional de saúde que não seja médico primário do paciente. O consultor avalia condições e necessidades atuais do paciente e, em seguida, sugere ou confirma um plano de tratamento.

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As consultas são especialmente frequentes nos hospitais, onde uma sala de emergência médica (ER) faz uma avaliação inicial e, em seguida, chama especialistas relevantes. Pode ser para solicitar uma avaliação da necessidade de intervenção cirúrgica, uma avaliação cardiológica, uma avaliação psiquiátrica, ou conselhos sobre gestão de insuficiência renal.

médicos de cuidados primários, muitas vezes chamada de especialistas também. Um paciente com uma doença ocular pode visitar o seu médico de família, que, em seguida, refere-se-lhe a um oftalmologista, que por sua vez solicita uma consulta com um especialista da retina. O paciente pode visitar o consultor apenas uma vez ou retornar várias vezes para o tratamento e acompanhamento. Cada visita gera um relatório para o provedor de cuidados primários e para a ficha do paciente.

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relatórios de consulta variam em tamanho de alguns parágrafos para várias páginas, dependendo da complexidade do caso. Aqui está uma visão geral de todas as seções de um relatório Consulta que é provável que você encontrar.

A consulta pode ser ditada como um relatório formal (chamado estilo do bloco), Organizado em seções com títulos, ou pode ser ditada como uma carta para o médico assistente. Embora não seja uma regra inquebrável, ditado por uma intra-hospitalar consultar é provável que use o formato de bloco formal. O estilo de letra é mais comum para os relatórios sobre as consultas realizadas durante uma visita ao consultório ambulatorial.

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relatórios de consulta cobrir muitas das mesmas áreas de conteúdo como uma história completa e relatório Exame Físico, embora as seções são mais curtos entrar em menos detalhe. Um relatório de consulta pode conter algumas ou todas as seções a seguir:

• Identificação de se referir e consultando médicos e data da consulta

• Motivo da consulta

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  História da condição necessitando a consulta

• Detalhes da história médica do paciente, incluindo condições anteriores médicos e cirurgias, história social e familiar, medicamentos e alergias

• Revisão dos sintomas atualmente relatada pelo paciente

• achados do exame físico, muitas vezes limitados à parte do corpo ou sistema que está sendo avaliada

• dados de laboratório e resultados de estudos de diagnóstico

• A conclusão do consultor sobre diagnósticos do paciente

• O tratamento recomendado

relatórios de consulta individuais irão variar em exatamente quais relatam seções estão incluídas.