A transcrição médica: notas de procedimento

Procedimentos que você pode ver na faixa de transcrição médica de colocação de um tubo de alimentação, a cardioversão para corrigir um ritmo cardíaco, a uma colonoscopia - praticamente qualquer coisa que não requer uma sala de full-blown operacional (OR) e equipe cirúrgica.

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Muitos procedimentos de diagnóstico estão na natureza, tais como electroencephalographies (EEG), estudos do sono, e testes de esforço cardíaco. Os relatórios pode detalhar um procedimento feito no consultório de um médico, em um leito de hospital, ou em uma clínica de especialidade.

Alguns simplesmente nomear o procedimento e, em seguida, dar um breve resumo do processo e pertinentes outros findings- são precisamente formatado e incluem subtítulos específicos de procedimentos. A primeira coisa que todos eles fazem é identificar o procedimento, como este:

procedimento realizado

Colonoscopia.

Indicações para procedimento

O corpo de uma nota procedimento começa por explicar por que o procedimento está sendo realizado:

INDICAÇÕES PARA PROCEDIMENTO

Video: Como entender uma receita médica?

Esta é uma fêmea de 72 anos de idade, com história de sangramento retal.

nomes de seção alternativos incluem pré-operatórios Diagnóstico e razão para o procedimento, ou às vezes, quando mais detalhe incluído, História.

medicamentos

Quando uma lista de medicação do paciente actual é ditada em uma nota procedimento, os medicamentos devem ser numerados e listados na vertical.

MEDICAMENTOS ATUAIS

1. Ambien.

2. Plavix.

Ao contrário lista de medicação cheio de um paciente, a anestesia ou medicamentos relacionados com o procedimento não é necessário para ser numerada ou formatado na vertical, a menos que a instalação especifica ele.

Pré-medicações

Versado 5 mg, 75 mg Demerol IV.

Procedimento em detalhes

O corpo do relatório fornece uma descrição narrativa do procedimento. Esta seção também é comumente dada a Técnica título.

PROCEDIMENTO EM DETALHES

O vídeo colonoscope Olympus foi introduzida no recto e avançada sob visualização directa ao ceco e no íleo terminal. Não foram verificadas anomalias do íleo terminal, a válvula íleo-cecal, ceco, cólon ascendente, curvatura hepática, cólon transverso, curvatura esplénica, cólon descendente, sigmóide e recto. exame retroflexion no reto revelaram nenhuma anormalidade. A colonoscopia foi retirado. A paciente tolerou bem o procedimento.

Se um procedimento inclui medições como parte do processo de procedimento, que, muitas vezes, ser entrelaçados na narrativa.

Conclusões e recomendações

Quando não estiver já foi dito no início do relatório como diagnósticos pós-operatórias ou empacotado na descrição procedimento, os resultados de um estudo de diagnóstico aparecer em uma seção de Achados intitulado conclusão, ou impressão, semelhante a este:

RESULTADOS

1. hemorróidas internas pequenas.

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2. colonoscopia de outra maneira normal.

RECOMENDAÇÕES

dieta rica em fibras. Repita colonoscopia em 5 anos.