A transcrição médica: sumário de alta

Cada vez que um paciente é liberado de um hospital, clínica de reabilitação ou outra definição de cuidados em paciente, um sumário de alta é gerada. O médico transcriptionist deve estar familiarizado com este tipo de relatório.

Visão geral

Um sumário de alta fornece uma visão geral de hospitalização de um paciente desde a admissão até a alta. Pode ser alguns breves parágrafos ou um relatório de várias páginas, dependendo da complexidade da condição e do tratamento do paciente. Um relatório típico abrange os seguintes tópicos:

• datas de admissão e descarga

• Nomes dos médicos envolvidos no cuidado do paciente

• diagnósticos iniciais e finais

• laboratório chave e dados de diagnóstico

• Uma lista de operações e procedimentos médicos realizados

• A narrativa cronológica do progresso do paciente desde a admissão até a alta

• Medicamentos que o paciente está em no momento da descarga

• A condição do paciente quando descarregada

• instruções pós-alta e planos

O layout, formato e seções incluídos em um resumo de alta variar entre as instalações e, por vezes mesmo entre ditadores no mesmo estabelecimento. A maioria dos exemplos neste capítulo cumprir com estilos de título e layout recomendadas no O Livro de Estilo para transcrição médica, 3rd Edition, por AHDI.

Alguns afastam O Livro de Estilo para demonstrar outros layouts comuns que você é provável encontrar, como um título e dados constantes na mesma linha, em vez de em linhas separadas. Ao transcrever, você deve sempre formatar relatórios e títulos, conforme especificado pela conta que está a trabalhar, independentemente do que normas poderiam ser aplicadas.

A primeira coisa que um resumo de alta faz depois de afirmar as datas de admissão e alta é citar nomes. prestador de cuidados primários do paciente recebe o faturamento superior, seguido por especialistas envolvidos no cuidado do paciente.

Algumas plataformas de transcrição irá inserir os nomes automaticamente, mas outros exigem que você digite alguns ou todos do mesmo. Se ele já está presente, confirme se ele corresponde ao que é ditado, porque um dedo escorregar em algum lugar ao longo do caminho pode resultar em um paciente errado ou médico ID sendo inseridos no sistema. A título típico Discharge Summary vai começar assim:

NOME DO PACIENTE: Newman, Anita

Admitiu: 00/00/0000

Video: Fundamentos de Enfermagem - Anotação de Enfermagem (Alta Hospitalar)

DESCARREGADO: 00/00/0000

ATENÇÃO PRIMÁRIA MÉDICO: Kerry Oakey, MD

Consultante nutritivo: Holden D`Mayo, MD

Um ditador pode fornecer um nome de departamento em vez do nome de uma pessoa:

CONSULTORES: nefrologia e hematologia.

Admitindo e descarga diagnósticos

Um sumário de alta pode incluir tanto admissão e alta Diagnósticos ou apenas Descarga diagnósticos. Eles estão normalmente ditada em forma de lista, geralmente perto do início do relatório. Eles devem ser formatado como uma lista numerada, a menos que a instalação especifique o contrário.

Se o diagnóstico é ditada usando uma abreviatura ou acrónimo, deve ser expandida para sua forma plena e seguido pela sigla entre parênteses. Assim, “TVP” se torna “trombose venosa profunda (TVP).”

Se os admissão e descarga diagnósticos são idênticos, eo ditador pode dar-lhes em uma só penada como admissão e alta diagnósticos. Você deve transcrevê-las como listas separadas de qualquer maneira. A maneira rápida e fácil é copiar a lista de diagnósticos admitir e mudar o título da cópia de Discharge diagnósticos.

Admitindo típica e Descarga listas Diagnósticos semelhante a este:

DIAGNÓSTICOS DE ADMISSÃO

1. O acidente vascular cerebral (AVC) com a fraqueza no braço esquerdo.

2. A hiperlipidemia.

DIAGNÓSTICOS DE DESCARGA

1. O acidente vascular cerebral (AVC) com a fraqueza braço esquerdo e MRI enfarte indicando subaguda envolvendo o lobo parietal posterior direita.

2. A hiperlipidemia.

Não ser jogado para um laço se um ditador dita diagnósticos primários e secundários em vez de admissão e alta diagnósticos. Quando um paciente tem várias condições coexistentes, o diagnóstico primário de ir às vezes é usado para destacar imediato tudo de problemas do paciente mais está escondido sob os diagnósticos secundários título.

História

A seção História, também ditada como História da doença atual ou Breve História, fornece informações introdutórias sobre o paciente e as circunstâncias que levaram à admissão à facilidade. É muitas vezes essencialmente uma reiteração do mesmo a secção de admissão História do paciente e Exame Físico (H&P) relatório, embora talvez redigida de forma diferente. Dado o grau de sobreposição, ditadores por vezes apenas referência a H&P, em vez de repetir.

BREVE HISTÓRIA

Um menino de 3 anos de idade, com uma história de asma. Na noite de admissão, ele reclamou que ele estava tendo dificuldade para respirar, e sua mãe o levou ao pronto-socorro. Ele foi anotado para ter retrações subcostais, sibilos expiratórios e saturação de O2 de 97% em ar ambiente. Ele recebeu tratamento albuterol nebulizador e, posteriormente, admitiu para o chão pediátrica.

HISTÓRIA DA DOENÇA PRESENTE

Por favor, referir-se a admitir história e exame físico para obter mais detalhes da história e apresentação.

claro Hospital

O Curso Hospital descreve o progresso do paciente e de tratamento entre admissão e alta, em ordem cronológica.

CURSO DE HOSPITAL

O paciente foi submetido a L5-S1 Gill descompressiva laminectomia e lombar posterior fusão intercorporal com parafusos pediculares, com anestesia geral. Ela tolerou bem o procedimento. Ela se queixou de alguma dormência persistir no dermátomo S1 do pé direito no pós-operatório. Ela foi ambulatorial, e sua dor estava sob controle com analgésicos orais no momento da sua descarga.

História de um paciente de doença atual e Curso Hospital são frequentemente combinados em História e Curso Hospital, Curso Hospital, ou Course in Hospital.

dados laboratoriais

A secção de dados laboratoriais de um resumo de alta inclui somente valores directamente relevantes para o diagnóstico e o tratamento do paciente, nem todos os teste que foi administrado. Um ditador pode enfatizar este ponto por titulação desta seção pertinentes Laboratório de Dados.

estudos de diagnóstico, como uma ressonância magnética, tomografia computadorizada, e ECG frequentemente são ditadas juntamente com os resultados do laboratório. No entanto, se as especificações das instalações o permitirem, é boa prática para quebrá-los para fora em uma seção separada com um título apropriado, como este:

LABORATÓRIO DE DADOS NA ADMISSÃO

BMP normal. contagem de glóbulos brancos 8,1, hemoglobina 12,0, hematócrito 36,2, plaquetas 180.000. O exame de urina negativo. Cultura negativa.

IMAGING

enquanto imaging principal no hospital incluiu CT da cabeça, que não mostraram nenhuma evidência de hemorragia intracraniana aguda.

procedimentos realizados

Esta seção lista os principais procedimentos ou operações realizadas durante a hospitalização do paciente. Não inclui itens de rotina, tais como a partir de um IV, apenas “material grande” como uma operação, a inserção de um tubo de alimentação, ou outro procedimento especial. Procedimentos principais Realizado e operações realizadas são títulos alternativos comuns para esta seção.

Quando há apenas um procedimento, ele vai olhar como um deles (dependendo de como a facilidade prefere títulos de seção a ser formatado):

operação realizada

substituição total do joelho direito.

Procedimento realizado: a substituição total do joelho direito.

Se houver vários procedimentos, que devem ser listada verticalmente e contados. Tal como acontece com outras listas numeradas, terminar cada linha com um período. Se um nome de procedimento é ditado usando uma sigla ou abreviatura, expandi-lo para sua forma plena. Por exemplo, “angiografia LV” se tornaria “ventrículo esquerdo (VE) angiograma.”

Uma lista de vários procedimentos deve ficar assim:

procedimentos realizados

1. cateterismo cardíaco esquerdo.

2. arteriografia coronária.

3. ventrículo esquerdo (VE) angiograma.

4. angioplastia bem sucedida coronária transluminal percutânea (PTCA) do descendente anterior esquerda (LAD) estenose meados, reduzindo-a para cerca de 20% a 30%.

Video: Depoimento: paciente demonstra eficiência da Acupuntura para hipertensão..

O exame físico de quitação

A maioria dos resumos de alta incluir um exame físico de descarga. É geralmente deitarmos em comparação com o formalismo e âmbito de um exame físico admitir, mas muitas vezes inclui posições semelhantes. Um exame quitação pode ser limitada aos sistemas do corpo imediatamente relevantes para o diagnóstico do paciente.

Freqüentemente, o exame de descarga é expressa em formato de parágrafo, mesmo se o exame de admissão é habitualmente transcrita em um formato vertical na mesma instalação. Em caso de dúvida, verificar relatórios anteriores da instalação para confirmar o layout preferido.

EXAME FÍSICO

No momento da descarga sinais vitais estavam estáveis. HEENT: alunos igual e reactivo à luz. movimentos extra-oculares normais. Pescoço: Não JVD ou sopros. CVS: S1, S2 normal. Pulmões: Limpar ausculta bilateralmente. Abdómen é suave, indolor, nondistended, com sons intestinais positivos. Extremidades: Sem edema pedal. Neurológicas: Nonfocal. Pele: erupção cutânea. incisão cirúrgica parece limpo.

medicamentos de descarga

Cada resumo de alta inclui uma lista de medicamentos que o paciente está tomando no momento da descarga. Ele inclui medicamentos que o paciente já estava a tomar na admissão e incorpora modificações ou adições. Os artigos devem ser formatado como uma lista numerada com um período no fim de cada linha.

Plano / disposição

A seção final de um resumo de alta registra estado de saúde do paciente no momento da descarga e se ele está indo para casa ou em outro lugar. Se quaisquer consultas de seguimento foram organizados, eles podem ser listados aqui também. Os tópicos podem ser divididas em capítulos separados ou ditada como um único parágrafo, dependendo dos hábitos e preferências do ditador.

instruções de alta

Ditadores pode sair instruções dadas ao paciente ou um zelador no momento da descarga como uma rubrica separada.

INSTRUÇÕES DE DESCARGA

Manter a tala, limpo, seco, e intacto. Utilize gelo no tornozelo esquerdo, conforme necessário. Seguir-se com Dr. Finklefifer na segunda-feira 08h30

Video: Ormus-Ouromonoatomico -Abril -2017 - Muita Saude