A transcrição médica: seções de um relatório cirúrgico

O relatório operativo faz parte do Big Four: a família de relatórios que compõem o núcleo do trabalho de transcrição médica. Aqui, passar por cada seção do relatório em detalhe, incluindo títulos de seção, formatação e organização.

Médicos e assistentes

A primeira seção de um relatório operatório consta a data da operação e especifica quem deve receber crédito (ou culpa) para os resultados. Muitas plataformas de transcrição modernos preencha o nome do cirurgião automaticamente. assistentes cirúrgicos, e, ocasionalmente, o anestesista, também pode ser chamado aqui, e é provável que você precisa adicionar os manualmente.

O padrão atual é omitir períodos entre as letras em designações profissionais, tais como MD e PA, mas algumas instalações ainda preferem que ser incluídos. A maioria das linhas em relatórios médicos terminam em um período, mas os nomes são uma exceção. O resultado deve ser semelhante a este:

CIRURGIÃO

Ivana Kutzov, MD

assistente

Pansy Ford, PA-C

ANESTESISTA

Gibbon Gass, MD

Pré-operatórios e pós-operatórios diagnósticos

Os diagnósticos pré e pós-operatórias siga imediatamente os nomes dos membros da equipe cirúrgica. Se há um único diagnóstico, não numero. Listar vários diagnósticos verticalmente como uma lista numerada. Fim de cada linha com um período. Lembre-se de expandir quaisquer abreviações ou siglas na seção de diagnósticos em sua plena forma para cumprir com as orientações gerais de formatação descritas no Capítulo 6.

diagnóstico pré-operatório

Menorragia.

DIAGNÓSTICOS PÓS-OPERATÓRIAS

1. A menorragia.

2. miomas uterinos.

3. aderências pélvicas.

Se os diagnósticos pré e pós-operatórias são idênticos, o ditador pode misturá-los juntos como “diagnósticos pré e pós-operatórias.” Você ainda deve transcrevê-los seções como distintas. O método mais rápido é para copiar a lista de diagnósticos pré-operatórios e inseri-lo imediatamente após a primeira lista. Alterar o segundo título para pós-operatórias Diagnósticos e está feito.

No parágrafo anterior, note que pré- tem um hífen depois. Quando vários sufixos (neste caso pré- e postar-) Com a mesma raiz aparecem em uma linha (muitas vezes com a palavra e entre eles), a pontuação correta é acrescentar um hífen para todos, mas o último sufixo. Você vai encontrar este muito com pré- e postar-.

procedimento realizado

Esta seção será intitulado procedimento realizado, Operação, procedimento operatório, ou algo similar. Se houver um único procedimento, não numero. Caso contrário, transcrever os procedimentos como uma lista numerada vertical. Fim de cada linha com um período. Esta é uma outra seção do relatório que as abreviaturas e siglas devem ser sempre expandido. A lista procedimento deve ficar assim:

procedimentos operatórios

1. artroscopia do ombro direito com a descompressão subacromial.

2. artroscópica acromioclavicular (AC) ressecção conjunta.

Se o ditador usa uma forma singular de um título, como diagnóstico ou Operação mas enumera vários itens abaixo dela, transcrever o título em seu formato plural, como diagnósticos ou operações.

Anestesia

Esta secção, normalmente bastante breve, especifica o método de anestesia utilizadas durante o procedimento. Anestésicos são muitas vezes usados ​​em combinação (por exemplo, locais com sedação IV). Ocasionalmente, o anestesista também será chamado aqui. Esta seção aparece semelhante ao seguinte:

Video: CETAC - Colchão de Posicionamento Cirúrgico

ANESTESIA

endotraqueal geral administrado pelo Dr. Gassor.

ANESTESIA: MAC.

A tabela lista os tipos de anestesia que você vai ouvir ditada na maioria das vezes. Ter uma idéia de quais tipos de anestesia são usados ​​para o que pode ajudá-lo a decifrar difícil de entender o ditado.

Indicações para procedimento

Esta seção, às vezes chamado simplesmente Indicações, dá um breve resumo sobre o porquê do paciente está passando pela operação. Alguns ditadores incluí-lo e outros não. Deve ser transcritas em formato de parágrafo, como este:

A paciente é uma mulher de 37 anos de idade, que machucou o joelho direito enquanto jogava hóquei cerca de 4 meses atrás. Ela continuou a ter dor, apesar de exercício e anti-inflamatórios, indicando assim a necessidade de artroscopia.

Resultados

Esta seção apresenta as observações do cirurgião sobre as estruturas anatômicas visíveis durante a operação. achados cirúrgicos podem ser incorporados na Descrição da seção Procedimento que vem a seguir, mas eles são muitas vezes ditada como uma seção separada em vez ou além disso, como este:

RESULTADOS

aderências extensas de omento e um pouco do cólon para a parede abdominal no abdome direito de seu colecistectomia aberta antes. O próprio tumor era de cerca de 4 cm de diâmetro. Foi no cólon ascendente imediatamente proximal ao flexura hepica. Houve alguma mudança inflamatória em torno dele. Não houve adenopathy bruta. Não havia nenhuma evidência bruta de doença metastática.

RESULTADOS: A lesão SLAP tipo II com a instabilidade dos bíceps.

Video: cirurgia1.wmv