A transcrição médica: avaliação médica independente

Uma avaliação médica independente (IME) é um relatório comum que você verá na transcrição médica. Um IME é uma revisão abrangente da história médica do paciente realizado por um médico não previamente envolvidos nos cuidados do paciente.

IMEs são normalmente realizados para um propósito legal, como a avaliação da elegibilidade para compensação ou invalidez dos trabalhadores ou para o litígio relacionado com um acidente ou lesão. Uma avaliação médica qualificado (QME) é a mesma coisa que um IME. Os tópicos abordados em um IME incluem:

• Fatores que cercam o aparecimento da doença ou lesão do paciente

• Uma descrição detalhada do curso médico do paciente e tratamento, incluindo uma revisão completa dos registros disponíveis

• Consideração de qualquer informação adicional, como um relatório fornecido por um investigador privado

• Um exame físico

• Avaliação da adequação dos cuidados já prestados

• Se ainda assistência médica é garantido

• Determinação de se o paciente tem uma incapacidade permanente e sua natureza exata eo grau

diretrizes de formatação de transcrição médica padrão são amplamente ignoradas em favor de formatação personalizada que se encaixa em papel timbrado. Os cabeçalhos das secções, por exemplo, pode ser centrada, transcrita em caso misto em vez de letras maiúsculas, em negrito, sublinhado, ou qualquer combinação dos mesmos.

A formatação e organização de relatórios do IME também é mais diversificada do que qualquer outro tipo de relatório. É essencial para obter um modelo de relatório ou modelo a ser usado como ponto de partida, embora as seções ditadas pode variar.

Introdução

A primeira coisa que um IME faz é indicar o nome do paciente, a data da lesão ou do início da doença, eo propósito do relatório. Se o relatório está relacionado com uma reivindicação de seguro ou deficiência, um número de caso é dado.

Re: Paciente, infeliz

Data de nascimento: 1977/02/13

Caso #: 23159777

Data de Lesão: 11/01/2011

Data do exame: 2012/11/25

O primeiro parágrafo resume o propósito do relatório:

Conforme solicitado pela Verribig Insurance Company, que avaliou o Sr. Amos Stake no meu escritório em 25 de novembro de 2012, para ferimentos sofridos para a mão esquerda em 1 de Novembro de 2011, durante o curso de seu emprego como operador de empilhadeira no Widget Manufacturing Co. o objetivo desta revisão é abordar a questão da deficiência de longo prazo relacionados com a sua lesão na mão.

História e apresentam queixas

A história do caso pode ser dada em uma única grande seção intitulada História ou ser dividido em subtítulos. Em ambos os casos, geralmente é muito extensa. Ele fornece detalhes sobre quem o paciente é e como ele veio a ser em sua condição atual. Se a lesão está relacionado emprego, ele irá incluir uma história de trabalho voltar para anos.

Muitos dos subtítulos utilizados na porção história de um H&P também são usados ​​aqui, incluindo passado histórico médico e cirúrgico, hábitos sociais e história familiar. Cada encontro com um prestador de cuidados médicos podem ser listados por data e descrito.

Quando a compensação está sendo procurado para uma deficiência, uma grande dose de atenção será focada na capacidade física e mental do paciente antes e depois do incidente.

Quase tudo pode ser puxado in- se o solicitante relatório contratou um investigador particular para seguir o paciente ao redor e ver se há sinais de fingimento, talvez indo em umas férias de esqui, embora, alegadamente muito ferido para o trabalho, que será mencionado aqui também.

Transcrever exatamente como ditado. Se você tiver a menor dúvida sobre uma palavra ou frase, bandeira-lo para revisão ditador.

achados físicos

Ocasionalmente, um IME é baseado puramente na revisão dos registros, mas mais frequentemente há um exame presencial também. O exame geralmente é limitada a peças / sistemas relacionados com a razão para o IME do corpo, mas pode ir para aqueles em detalhes finos, resultando em algo como isto:

força de preensão manual, tal como medido por Jamar dinamómetro, mostrou lado esquerdo em 49, 44, 51 e mão direita pounds- a 50, 57, e 45 libras. calibre pinça lateral usando bitola pitada Jamar mostrou a mão esquerda em 17,1, 17,2, e 16,2 pounds- mão direita em 16,2, 16,3, e 17,5 libras. medições circunferenciais de ambas as extremidades superiores mostrou braço esquerdo a 25,2 cm, 21,3 cm antebraço esquerdo braço direito 24.4 cm e 21.4 cm do antebraço direito.

estudos de diagnóstico

O examinador irá analisar e comentar sobre os resultados dos exames laboratoriais, exames de ressonância magnética e outros exames diagnósticos. A discussão pode ser nesta rubrica ou incorporado em outra seção.

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registros de revisão

Um IME muitas vezes inclui uma lista detalhada de documentos que o examinador analisada como parte da avaliação. Estes relatórios são de consultas, tratamentos e procedimentos de diagnóstico o paciente recebeu. A lista de registros pode ser ditada perto do início do relatório como parte da introdução, ou apenas perante o examinador torna suas conclusões. Deve ser formatado como uma lista numerada vertical, como esta:

Registros Médicos revisão:

Video: Prescrição Médica - Revisão do aplicativo médico Whitebook

1. 22 de janeiro de 2011: exame físico anual de cuidados primários do paciente. Não há queixas de pacientes relatou.

2. 15 de março, 2011: Primeiro relatório de lesão. raios-X do joelho esquerdo foram negativos.

3. 12 de abril, 2011: MRI do joelho esquerdo mostrou ruptura completa do meio de ACL distal.

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Diagnóstico

A seção de diagnóstico de uma IME pode desviar muito longe de outros documentos médicos. Da nota particular, diagnósticos devem ser transcritas exatamente como ditado sem expansão. Os diagnósticos são geralmente formatado como uma lista vertical. Assim, a seção de diagnósticos de um IME pode ser parecido com este:

diagnósticos:

É minha opinião que os diagnósticos são:

1. Leve fraqueza ombro esquerdo residual com uma gama completa de movimento.

2. dor residual na área medial epicondyle esquerda.

3. fraqueza pulso esquerdo.

Um relatório IME nem sempre incluir uma seção diagnóstico separado. O diagnóstico pode não estar em disputa, ou pode ser discutido na introdução ou conclusão do relatório, em vez de listado numa rubrica distinta.

Conclusão

Este é onde os relatórios do IME obter descontroladamente divergentes. Sua finalidade é tanto responder a uma pergunta ou dar uma determinação quanto ao grau de incapacidade e prognóstico. As seções a conclusão resultantes comumente tomar um dos três formatos:

• Um simples sim / não opina e lógica

• Uma série de respostas a questões específicas

• Um conjunto de títulos relacionados com o grau de deficiência classificação

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Alguns ditadores vai empregar uma combinação de estilos conclusão.

Sim / Não opiniões

Se o IME foi solicitado a fim de avaliar a necessidade ou conveniência de um tratamento específico, por exemplo, uma operação particular, então a conclusão é geralmente um ou dois parágrafos respondendo sim ou não e lógica por trás da resposta, semelhante a este (mas mais, é claro):

CONCLUSÃO

É minha opinião profissional dentro de um grau razoável de certeza médica que o Sr. Quewl tem significativa ombro direito capsulite adesiva consistente com um pós-cirúrgico “ombro congelado.” É minha opinião que a artroscopia de repetição para lise de aderências é indicado.

Aqui está outro exemplo:

AVALIAÇÃO

Minha opinião é que ela é recuperada a partir destas lesões neste momento. Seu tratamento parece ter sido apropriado. Minha opinião é que ela atingiu um ponto final médico para os ferimentos sofridos em 1/20/12 e não precisa de tratamento adicional.

formato de perguntas e respostas

É muito comum para o solicitante de um IME para perguntar o avaliador para responder a perguntas muito específicas, especialmente se o solicitante é uma companhia de seguros ou advogado. Nesses casos, as perguntas e as respostas para elas estão listadas na seção conclusão do relatório.

cabeçalhos de avaliação Deficiência

A porção conclusão de um IME relacionadas com a reivindicação de compensação dos trabalhadores é muitas vezes estruturadas por títulos para determinação de deficiência. títulos típicos incluem:

• Disability Status: O paciente está desativado? Permanente ou temporariamente?

• classificação de deficiência: Exatamente quanto dano permanente tem o paciente sustentado da lesão. Esta é retirada de um manual e é muito específico, como este:

  Com base na Diretrizes AMA, 6ª Edição, Capítulo 16, o Sr. Beaderday tem direito a uma taxa de incapacidade permanente de 12% da extremidade inferior, que é comparável ao todo 5% pessoa.

• relação causal e repartição: Foi a lesão causada ou agravada pelo evento local de trabalho relatado? Se parcialmente, até que ponto?

• Trabalhar restrições ou limitações: o indivíduo pode continuar a trabalhar? A resposta pode estar com restrições, não em todos, ou talvez em uma nova profissão com formação profissional.

• melhoria médica máxima (MMI): O paciente alcançou uma condição estável que é improvável para melhorar ainda mais?

certificação médico

Um relatório que está a ser criada especificamente para uso legal, muitas vezes termina com uma certificação médico. Isso é muitas vezes algumas frases que descrevem as credenciais do examinador, seguido de um lugar para o examinador para datar e assinar o relatório e atestam a sua precisão. Este pode ser adicionado ao documento após a transcrição ou como parte do processo de transcrição.