A transcrição médica: seções da história do relatório de exame físico

Aqui estão todas as seções que podem ser incluídos em uma História e Exame Físico Relatório que você vai encontrar como um médico transcriptionist, e alguns exemplos de como eles são comumente formatado.

queixa principal

A primeira secção principal de um H&P, queixa principal, é uma resposta muito concisa à pergunta: “Porque é que o paciente procura de cuidados médicos hoje?” Pode ser algumas palavras ou, no máximo, algumas frases.

seção queixa principal é às vezes chamado Apresentando Problema ou apresentar queixa. Quando indicado usando as palavras do próprio paciente, ele deve estar entre aspas. Mesmo que seja apenas uma frase parcial, coloque um ponto no final.

Aqui estão alguns exemplos:

queixa principal

"Estou tonto."

APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA

Status pós acidente de automóvel.

História da doença atual

História da doença atual (HPI) dá conta a queixa principal, discutindo o problema do paciente em detalhe. O ditador também pode título desta seção História da Apresentando Problema, História, ou HPI.

O HPI é escrito em formato narrativo. Em geral, começa com uma breve descrição do paciente (por exemplo, “um 61-year-old mulher caucasiana”) e, em seguida, discute os sintomas e eventos que conduzem ae que cercam a queixa principal. A informação pode vir do paciente, parentes do paciente, e / ou registros médicos anteriores.

Aqui está um exemplo:

HISTÓRIA DA DOENÇA PRESENTE

Este paciente do sexo feminino Africano-Americano de 82 anos de idade teve fraqueza progressiva, o que era pior ontem e levou-a a ir para a sala de emergência. Ela foi encontrada para ter uma radiografia de tórax anormal e admitidos por pneumonia adquirida na comunidade. Ela tinha tosse e chiado audível, mas nenhuma dor no peito ou falta de ar.

Revisão da história passada

A revisão da seção Histórico Passado descreve doenças anteriores, operações, lesões e tratamentos não necessariamente relacionados com a doença atual. Ele também analisa o histórico médico de família e estilo de vida do paciente, todos os fatores que podem jogar para o estado atual do paciente de saúde.

Dependendo das preferências ditador e facilidade, a revisão da história do passado podem ser agrupadas em um parágrafo sob a única posição Passado, História, ou quebradas em títulos principais individuais. O formato de parágrafo se parece com isso (e os títulos individuais são abordados nas seções seguintes):

história passada

O paciente teve um AVC envolvendo o lado direito com esquerdo; fraqueza face cerca de 15 anos e foi completamente recuperado. Desde então, ela tem sido ativa e caminhadas diárias. Não cirurgias passadas. A história familiar não contributivo.

alergias

A título alergias é sempre incluído em um H&P. Todas as alergias são digitados em letras maiúsculas para torná-los se destacam. Alergias a medicação pode ser ditada como uma posição alternativa. Se NKDA, um acrônimo para “alergias medicamentosas,” é ditada, deve ser explicitada.

Alergias: alergias a medicamentos Não conhecidos.

Alergias: alérgico a codeína e a Demerol.

Medicamentos atuais

Esta seção detalha medicamentos e over-the-counter complementa o paciente toma atualmente. Ele inclui vitaminas e suplementos à base de plantas, bem como medicamentos prescritos. Num hospital H&P, esta é muitas vezes referida como medicamentos na admissão. Esta seção pode ser ditada como uma lista numerada ou amarrados juntos em um parágrafo. informação sobre a dosagem pode ou não ser incluído-muitas vezes é deixado de fora no momento da admissão, porque o paciente pode não saber.

MEDICAMENTOS NA ADMISSÃO: Aspirina, Procardia, e multivitaminas.

MEDICAMENTOS ATUAIS

1. Celexa 20 mg p.o. na parte da manhã para a depressão.

2. Ativan 0,5 mg para a ansiedade a cada 6 horas, conforme necessário.

3. Vitamina D diariamente, dosagem desconhecido.

Revisão dos sistemas

A revisão dos sistemas (ROS) é um inventário sistemático de potenciais sintomas o paciente pode estar sofrendo, organizado pelo sistema do corpo. títulos alternativos incluem Sistêmica Análise e Inventário funcional. Também pode ser referido como um 12-Point revisão dos sistemas. Tal como acontece com a história do passado, grande parte ou todo desta seção podem se originar de uma forma que o paciente preenche na sala de espera.

As ERO podem ser ditada em forma n sem cabeçalhos ou dividida em sub-tópicos. Embora a ordenação subtopic geralmente começa com a cabeça do paciente e passa para baixo, a divisão exata e arranjo não será sempre o mesmo.

Se não houver nenhuma informação significativa para um sistema particular do corpo ou até mesmo todo o inventário, o ditador pode dizer “não contributivo” ou algo semelhante ou mesmo ignorar esta seção inteiramente. O uso de abreviaturas bem conhecidas em posições subtópico é admissível e comum.

Aqui está um ROS organizado pelo subtema:

Revisão dos sistemas

CONSTITUCIONAL: Sem história de febre, calafrios, ou calafrios.

ENT: Sem visão turva ou visão dupla. Sem dor de cabeça.

CV: Como acima.

RESPIRATÓRIA: Não falta de ar, PND, ou ortopnéia.

GI: Sem dor abdominal, hematêmese, melena ou.

NEURO: Negativo.

Aqui está um ROS em forma de parágrafo:

Revisão dos sistemas: O paciente não se queixa de qualquer dor de cabeça, alterações na visão, mudanças, sintomas constitucionais, falta de ar, dor no peito, intestino ou bexiga distúrbios, dores articulares ou musculares, ou depressão ou ansiedade sintomas auditivos.

Revisão dos sistemas: Caso contrário negativo, exceto como em HPI.

Exame físico

O exame físico (PE) é uma avaliação objectiva da condição do paciente. O examinador observa, cutuca, e estimula o paciente e registra os resultados aqui. Em alguns tipos de relatório, uma breve, focada exame pode ser realizado, mas um exame feito como parte de um H&P tipicamente avalia o paciente da cabeça aos pés, o sistema de um corpo de cada vez.

Embora um PE pode ser ditada como um ponto narrativa, em um H&P é mais comum para cada área do corpo a ser listados individualmente.

estudos de diagnóstico

Estudos de diagnóstico inclui os resultados dos testes de laboratório e resultados de estudos de imagiologia, tais como raios-X, tomografia computadorizada e ressonância magnética,. Eletrocardiogramas e eletroencefalogramas são relatados nesta seção, também. Em vez da formação de grumos estes juntos sob estudos de diagnóstico, ditadores pode quebrá-las em posições separadas, tais como dados laboratoriais e de imagem.

Por outro lado, um ditador pode ditar o título de dados Laboratory, em vez de estudos de diagnóstico e, em seguida, incluir os resultados de exames de ressonância magnética, eletrocardiogramas e outros procedimentos diagnósticos, que não são tecnicamente resultados de laboratório. Neste caso, o MT pode modificar as posições para maior clareza, tipicamente por inserção de uma posição adicional imediatamente abaixo da secção de dados de laboratório.

DADOS DE LABORATÓRIO

contagem Branco 9, hemoglobina 14,8, contagem de plaquetas 322. Sódio 131, potássio 4,3, cloreto de 101. BUN 14, creatinina 1.3.

Estudos de imagem

Cabeça CT está pendente. Chest x-ray normal.

Avaliação e plano

títulos alternativos para esta seção incluem Impression, Diagnóstico e Conclusão. Porque um H&P é realizada no momento de um novo encontro paciente, muitas vezes não há dados suficientes para alcançar um diagnóstico firme ainda- condição do doente está ainda a ser avaliada e os resultados dos testes podem estar pendentes.

Portanto, esta seção muitas vezes lista diagnósticos provisórios ou relaciona sintomas e condições que existem de forma clara e precisa ser investigado em vez de diagnósticos finais. Às vezes, a avaliação eo plano será ditada como seções distintas, cada uma com seu próprio título.

É muito raro para um paciente tem uma condição única, de modo itens nesta seção são tipicamente listadas verticalmente como uma lista numerada. Se há apenas um item, não numerar-lo, mesmo se o ditador faz. Coloque um ponto no final de cada item listado, mesmo que seja apenas uma palavra ou uma frase parcial.

Todas as abreviaturas ou siglas ditadas nesta rubrica deve ser expandida, mesmo que previamente definido no relatório, a menos

• A abreviatura tem mais de uma possível expansão e você não está claro sobre qual ela se refere.

• Ele refere-se a uma entidade de doença que é mais conhecido e reconhecido pela abreviatura do nome expandido, tal como a SIDA ou HIV.

• Ele refere-se a uma entidade não-doença, tais como um teste de laboratório (por exemplo, BUN), a unidade de medida (por exemplo, cm), ou o dispositivo médico (por exemplo, uma máscara de BiPAP).

Uma avaliação e um plano ditada como uma unidade parece com isso:

Avaliação e Plano

1. Dor no peito. enzimas cardíacas são x2 negativo. Vamos continuar a aspirina e estatina. Obteremos adenosina teste de estresse Myoview hoje. Se negativo, ok para descarregar a casa.

2. Hipertensão. A pressão arterial é estável. Continuar diurético.

3. História da doença de refluxo gastroesofágico (DRGE). Continue omeprazol.

Quando ditada separadamente, o formato será semelhante a este:

AVALIAÇÃO

1. disúria urinário.

2. dor no flanco esquerdo

PLANO

Rocephin 1 g IM foi dada. Ela é a chamá-la primária médico de cuidados amanhã de manhã, caso seja necessária uma segunda dose. Se não, ela vai preencher uma receita para Omnicef ​​300 mg cápsula 1 por via oral bid durante 10 dias.