A transcrição médica: carta e notas de progresso

Um tipo de relatório que você vai ver na transcrição médica é uma nota gráfico. Uma nota gráfico, também chamado de uma nota progresso ou nota escritório, é ditado quando um paciente estabelecida é visto para uma visita de repetição. Uma nota gráfico registra o motivo da visita de corrente, uma avaliação da condição do paciente (incluindo quaisquer alterações desde a visita anterior), e o tratamento adicional rendeu ou planeado.

Uma nota gráfico pode ser tão curto quanto algumas linhas, especialmente para uma visita de acompanhamento. Um novo problema pode justificar vários parágrafos.

Porque notas gráfico são muitas vezes tão curta, alguns escritórios terá que transcrever várias notas em um único documento. Eles vão estar se separaram mais tarde, após o médico examinou-los. Eles podem ser ditadas em uma variedade de formatos, incluindo

• Como um mini-H&P, com títulos semelhantes, mas menos profundidade

  Video: Carta de um paciente para a Médica sobre o Cú

• Como um único parágrafo (muitas vezes apenas algumas frases)

• Usando formato de nota SOAP ou uma variação estreita (o mais comum)

SOAP é um acrônimo para:

• subjetivo: A razão pela qual o paciente está a ser visto, incluindo a descrição dos sintomas fornecidos pelo paciente ou outros indivíduos.

• Objetivo: Detalhes extraídas exame do provedor da condição do paciente, incluindo os dados de laboratório.

• avaliação: O que o provedor acha que está errado com o paciente, com base em dados subjetivos e objetivos.

• Plano: O que o provedor recomenda ser feito em relação a condição do paciente. Isso pode incluir a obtenção de trabalho de laboratório, encaminhamento para um especialista, ou tratamento em curso e detalhes de acompanhamento.

  Video: Carta de Esculapio

Dado o seu amor de atalhos e siglas, deve vir como nenhuma surpresa que alguns ditadores apenas dizer as letras S, O, A e P, em vez dos cabeçalhos completos.

Alguns ditadores usar um conjunto diferente de abreviaturas para realizar a mesma coisa:

• CC: Um acrônimo para queixa principal, o equivalente a subjetivos

• PX ou PE: Abreviada para o exame físico, o equivalente a objectiva

• DX: Abreviatura para o diagnóstico, o equivalente a avaliação

• RX: Abreviação de prescrição, neste plano de tratamento caso prescrito

Um ditador pode omitir seções ou misturar e combinar títulos. Por exemplo, ele pode ditar queixa principal no lugar de ou além de subjetiva, mas de outra forma siga a sigla SOAP. Ele pode injectar posições adicionais, tais como dados de laboratório ou de ROS (revisão dos sistemas) ao longo do caminho. Você deve transcrever o que títulos são ditadas menos que você tenha sido outra instrução específica.

Além razão do paciente para a procura de cuidados, o cabeçalho subjetiva frequentemente incorpora dados de fundo, criando um mini-história, como esta:

Subjetivo: Ele está aqui para avaliação de dor nas costas. Ele teve dor nas costas persistente, que foi um pouco melhor pela PT, mas tem sido grave e incapacitante. Ele não pode caminhar ou curvar-se muito bem, mas ele está melhorando lentamente. Ele está tomando Flexeril e Vicodin.

Na montagem com a natureza condensada de notas de gráfico, a maioria dos gráfico notas formato instalações com o texto começando na mesma linha como o título. Também é comum para recuar o texto do título, como este:

S: A 90-year-old aqui para um follow-up em seus problemas médicos, que incluem fibrilação atrial e doença cardíaca valvular.

A seção objectivo pode ser apenas uma frase ou duas sobre a parte do corpo relevantes, como este:

OBJETIVO: Ela tem algum inchaço ao redor do tornozelo anterior.

Ou referência a outro documento:

OBJETIVO: Ver laboratórios.

Pode ser repleta de jargões, abreviaturas e siglas para tocar um exame físico em tão pequeno espaço possível, o que você deve transcrever como ditado:

O: Pulmões clara. nl Cor. S1, S2, neg. S3, S4, murmurar. neg abdômen. h / s meg., massas, ternura. Ext há edema.

Em um ditado como o anterior, a única maneira que você vai ter uma chance de entender o ditador é para se referir a seus relatórios anteriores.

As secções de Avaliação e plano pode ser separada ou combinada. Não há nenhuma necessidade de numerar múltiplos diagnósticos a menos que o ditador faz. Nem precisa para expandir diagnósticos siglas em notas de SOAP, mesmo que você faria na maioria dos outros tipos de relatórios:

A: DM tipo 2. Depressão, melhorou.

P: Avaliado uso glicosímetro. Avaliado em sua dieta.

A seção de Avaliação / Plano combinado seria parecido com este:

A / P: A fibrilação atrial: Estável. Bom controle de taxa. Continue anticoagulação neste momento.

Video: ASTROLOGIA MEDICA IATRICIA Y CARTA ASTRAL

Pneumonia: Melhorando Zithromax dia 3/5.