A transcrição médica: avaliação psiquiátrica

Quando você começar a trabalhar como um transcriptionist médico, você deve entender o que uma avaliação psiquiátrica e como a transcrever um. A avaliação psiquiátrica completa é realizada quando alguém está internado em um programa de saúde mental hospitalar ou ambulatorial e novamente em alta.

Eles também estão frequentemente preparado por psiquiatras e psicólogos quando se toma em um novo paciente. O examinador pede um monte de perguntas pessoais e tece as respostas em um relatório abrangente que é desenhado a desenvolver um plano de tratamento e referiu-se em visitas futuras.

A avaliação psiquiátrica é provável que a terra em sua fila de trabalhos na forma de um relatório da consulta ou sumário de alta. Um relatório que incorpora a entrada de familiares e outras pessoas no círculo social do paciente (muitas vezes referida como informantes) pode continuar por páginas. Quando a única fonte de informação é um doente não cooperante ou incapazes, você terá muito menos para transcrever. Tópicos comumente abordados incluem

• Motivo da atual admissão / referência

• histórico psiquiátrico anterior

• preocupações de abuso de substâncias

• História familiar e social pessoal

• estado de saúde, incluindo quaisquer doenças físicas e medicamentos atuais

• estado mental atual, conforme avaliado pelo examinador

• diagnósticos psiquiátricos ou possíveis diagnósticos

Muita da informação de uma avaliação psiquiátrica é obtido por questionamento do paciente ou por meio de observações do examinador. Quando, familiares práticos e outros significativos podem ser entrevistados também.

apresentando problema

A primeira coisa que um relatório psych faz é abordar a questão: Porque é que o paciente aqui hoje? Não é incomum para o praticante eo paciente para fornecer respostas diferentes! Se a resposta contém palavras indicadas verbatim do paciente ou outro informante, eles devem ser colocados entre aspas.

Video: RELATÓRIO DO PACIENTE – À PSIQUIATRIA

Em um relatório de consulta, o título é tipicamente motivo de encaminhamento. Em um hospital ou clínica, pode ser História da doença atual ou motivo da consulta. Queixa-chefe também é uma opção.

RAZÃO PARA CONSULTA

Dr. X, prestador de cuidados de saúde primários do paciente, encaminhou-me para avaliação e tratamento da ansiedade.

Video: Abordagem do paciente psiquiatrico na emergencia parte 1

APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA

“Eu estou tão estressado que eu temo se levantar de manhã.”

O problema apresentando em um relatório do hospital é provável que seja mais dramático:

HISTÓRIA DA DOENÇA PRESENTE

A paciente é uma mulher de 42 anos que foi encontrado vagando pelo estacionamento do shopping e parecia embriagado. Segundo a polícia, ela ficava perguntando clientes para ajudá-la a “pegar as galinhas fora do meu bolso.” Ela foi trazida para o ER por EMS.

queixa principal

"Por que estou aqui?"

A introdução problema, ou caso apresentando, muitas vezes é muito mais do que estes exemplos.

história psiquiátrica passado

Esta seção revisa qualquer tratamento de saúde mental anterior ou diagnostica o paciente tenha recebido. Isso, novamente, pode ser bastante longo:

Histórico psiquiátrico PASSADO

O paciente foi internado pela primeira vez em 14 anos de idade. Esta é a sua quinta internação. O primeiro ocorreu quando. . . .

Ou extremamente breve:

PASSADO PYCHIATRIC HISTÓRIA: negado.

abuso de substâncias

Esta seção retransmite detalhes do uso de substâncias do paciente ou abuso, como auto-relatados e por registros médicos passados. O título pode variar, mas o significado é claro:

Álcool e drogas

O paciente admite uso de maconha no passado, mas não atualmente, nega álcool ou tabaco. Sem história de tratamento para problemas de álcool ou drogas.

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS: Nega.

Histórico médico

Quaisquer condições ou cirurgias médicas significativas ou em andamento aqui. Não há nenhuma necessidade de enumerá-las a menos que o ditador faz.

HISTÓRICO MÉDICO

história médica é notável por fator de deficiência V Leiden, síndrome das pernas inquietas, e enxaquecas.

História de família

problemas de saúde mental de parentes imediatos, como pais, irmãos e filhos, são descritos aqui. Isso tende a manter a história da saúde mental: coisas como suicídio, esquizofrenia, alcoolismo ou doença de Alzheimer. Se existem questões médicas familiares potencialmente relevantes, eles são muitas vezes colocados numa rubrica separada.

FAMÍLIA PSIQUIÁTRICA HISTÓRIA

Sua mãe tem depressão. Seu filho tem TDAH. Não é conhecida nenhuma história familiar de tentativas de suicídio ou conclusões. Sem histórico de problemas de drogas ou álcool na família.

FAMÍLIA HISTÓRIA MÉDICA

Sua mãe tem enxaquecas. Há diabetes em ambos os lados da família.

História Social

Quase tudo é jogo justo nesta seção. Ele geralmente começa com informações demográficas sobre circunstâncias do nascimento do paciente e, em seguida, avança cronologicamente a situação de vida atual do paciente.

Relações, crianças, óbitos, transferências e ocorrências traumáticas são descritos. nível de história da educação e do trabalho do paciente, muitas vezes são mencionados. Se o paciente tem problemas legais, tais como uma disputa da custódia da criança ou acusações criminais ou condenações, eles podem ser listados aqui também.

HISTÓRIA SOCIAL

O paciente é único, nunca se casou. Ele tem uma filha de 4 anos de idade e mora no Texas, que ele admite o faz triste. Ele é um graduado do ensino médio. Ele trabalha em uma concessionária de automóveis como um gerente de serviço. Ele diz que seu trabalho é muito estressante e ele está constantemente preocupado em perder-lo. Ele está afastado de sua família de origem e tem pouco apoio social. Não atuais problemas legais não resolvidas.

Medicamentos atuais

Se o paciente toma regularmente medicamentos, eles estarão aqui. Esta seção pode ser ditada como uma lista numerada ou amarrados juntos em um parágrafo. Se os números ditador eles, enumerar os medicamentos verticalmente com um período no fim de cada linha.

MEDICAMENTOS ATUAIS

1. Lexapro 10 mg por dia.

2. Valtrex 500 mg por dia.

exame do estado mental

O exame do estado mental (MSE) avalia o estado mental atual do paciente. Ele descreve a aparência do paciente, atitude, comportamento, humor, processo de pensamento, e outros aspectos de sua condição atual.

Ditadores tendem a manter a frases favoritas, tornando-os bons candidatos para a entrada em sua palavra expansor.

Exame do Estado Mental

Fêmea adulta parece idade indicada, cooperativa, anotado para ter algumas cicatrizes em seu antebraço direito, desgrenhado, não em qualquer sofrimento agudo ou ansiedade. A fala é adequado, capaz de envolver adequadamente na conversa, nega qualquer alucinação auditiva ou visual, nega qualquer ideação suicida ou homicida, pensamentos, planos ou gestos. Humor: Ela relata como deprimidos. Afetam: Constricted. Percepção e julgamento são pobres.

diagnósticos

diagnósticos psiquiátricos são expressas usando um formato que é distinta de todas as outras listas de diagnósticos médicos. Eles são organizados em uma estrutura de cinco partes chamado de um sistema multi-axial. Cada eixo aborda um aspecto diferente da condição do paciente e podem incluir vários itens. O número eixo é expresso usando algarismos romanos. O ditador irá indicar o número de eixo e os diagnósticos associados com ele, o que resulta em uma estrutura como esta:

DIAGNÓSTICOS

eixo I

1. desordem esquizoafectiva, do tipo bipolar.

2. Regra a depressão.

eixo II

Diferido.

eixo III

infecção respiratória superior.

eixo IV

As pressões financeiras.

eixo V

GAF é 50.

O número e posição eixo pode ser escrita na mesma linha ou em linhas separadas, por preferência facilidade. Quando na mesma linha, o texto deve ser separado do subtítulo por um guia, em um formato semelhante a este:

diagnósticos provisórios

Eixo I: transtorno de humor, NOS- transtorno de ansiedade generalizada.

Eixo II: diferidos.

Eixo III: hipotiroidismo. História de baixo nível de vitamina D.

Eixo IV: Bom suporte social.

Eixo V: GAF actual 25.

diagnósticos psiquiátricos usar formulação muito específico que vem do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), publicado pela Associação Americana de Psiquiatria. letras extras podem ser anexados ao fim, como R para edição revista ou TR de revisão de texto, como nos exemplos seguintes:

DSM-III-R

DSM-IV

DSM-IV-TR

Plano de tratamento

A seção final, expomos os próximos passos para o paciente, tais como admissão hospitalar, mudanças de medicação, ou consultas de acompanhamento.

PLANO DE TRATAMENTO: Ela será admitido na unidade de internação psiquiátrica sob os cuidados do Dr. Jones e colocado sobre as precauções suicidas. Seus medicamentos atuais será continuado por agora.