A transcrição médica: as seções de um relatório da consulta

relatórios de consulta variam em tamanho de alguns parágrafos para várias páginas, dependendo da complexidade do caso. Como o transcriptionist médico, você precisará estar familiarizado com cada seção.

Consultoria e primários médicos

relatórios de consulta começar especificando as informações do paciente demográfica, data da consulta, e os nomes dos referentes e consultoria médicos. Ocasionalmente, os médicos adicionais envolvidos no cuidado do paciente serão listados aqui também.

Dependendo da plataforma ditado em uso, a informação demográfica pode ser previamente preenchido para você, ou você pode ser capaz de selecioná-lo a partir de uma lista com o nome e data de nascimento ou número de identificação do paciente do paciente como indicado pelo ditador quando começa o ditado. O resultado será semelhante a esta:

NOME DO PACIENTE: Roper, Ir

PACIENTE MR #: 306754

Consulta: 00/00/0000

ATENÇÃO PRIMÁRIA MÉDICO: Francis Brindamour, MD

CONSULTING MÉDICO: Adam Baum, MD

CARDIOLOGISTA: Nick O`Tyme, MD, FACC

Se alguma informação estiver pré-preenchido para você com base nas informações inseridas pelo ditador, tenha em mente que os ditadores, ocasionalmente, cometer erros ao entrar no paciente e IDs médico para esses sistemas. Você deve sempre verificar se a informação coincide com o que o prestador de cuidados dita.

Motivo da consulta

A razão títulos de Consulta e queixa principal são usados ​​alternadamente para responder à pergunta “Por que o paciente aqui?” Esta será apenas algumas palavras ou, no máximo, algumas frases.

O texto pode ser transcrita na mesma linha como o título ou abaixo dela, de acordo com a preferência facilidade. Mesmo que seja uma sentença parcial, coloque um ponto no final. Os dois exemplos a seguir demonstram como este iria aparecer em um relatório estilo do bloco:

RAZÃO PARA CONSULTA

Fui convidado pelo Dr. Brindamour para ver o paciente para o desconforto no peito.

Queixa principal: Peito desconforto.

Se o relatório da consulta está sendo ditada como uma carta para o médico assistente, o motivo da consulta serão apresentados no parágrafo de abertura, muitas vezes imediatamente após um “obrigado” ao médico assistente.

Caro Dr. Brindamour,

Eu tive o prazer de ver o seu paciente, Stanley Cupp, hoje MM / DD / AAAA em consulta. A paciente foi encaminhada para avaliação de dor no peito.

Detalhes da doença atual

Imediatamente após a breve declaração identificar o motivo da consulta, o ditador vai dar uma descrição detalhada do problema atual do paciente. Isso pode ser ditada sob o título História da doença atual, história da Apresentando Doença, História, ou outra variação do mesmo.

Video: Dados Atividades - Consultas e Relatórios

Esta é essencialmente uma recapitulação do que foi relatado na história do paciente inicial e relatório de Exame Físico, e qualquer informação adicional o consultor obtido do paciente.

HISTÓRIA DE APRESENTAÇÃO DOS PROBLEMAS

Este é um cavalheiro de 61 anos de idade, com doença arterial coronariana conhecida, estado pós stent 2 vasos em 2009. Ele apresentou reclamando de vários dias de não se sentir bem e sensação de tontura ao levantar-se. Ele tinha notado algum desconforto no peito suave e constante e veio ao ER e posteriormente foi internada para workup cardiologia. Recentemente, ele teve sua medicação ARB mudou de um para outro.

Se a ditar uma carta, o médico irá ignorar o cabeçalho e continuar ditando as informações como parte do parágrafo de abertura, como este:

Como sabem, o Sr. Cupp é um cavalheiro de 61 anos de idade, com conhecida doença coronária status pós stent 2 vasos em 2009.. . .

Video: SCP-939 много голосов (Класс объекта: Кетер)

Revisão da história passada

Em seguida, o ditador Comentários detalhes da história médica e pessoal do paciente. Isto pode ser executado a partir de algumas frases em uma carta a várias seções em um relatório em estilo de bloco. Ele irá incorporar uma ou mais das seguintes seções:

• Histórico médico: Resumo de condições médicas em curso e anteriores e cirurgias passadas em formato de lista ou parágrafo.

• alergias: Se o paciente tem quaisquer alergias a medicamentos conhecidos.

• medicamentos: A lista de medicamentos e dosagens atuais.

• História Social: Se o paciente fuma, bebe ou usa drogas ilícitas. Isto às vezes inclui informações sobre o estado civil e situação de vida atual.

• História de família: condições médicas vivenciados pelos familiares.

elementos de relatório de consulta pode sobrepor-se a H inicial&P, a tal ponto que alguns ditadores irá ignorar alguns ou todos esses elementos e dizer: “Por favor, consulte a tabela do paciente para a história da doença atual, história médica, alergias e medicamentos.”

Normalmente, você digitar essa palavra por palavra, mas em instalações que permitem que o transcriptionist para acessar relatórios anteriores do paciente, pode-se esperar para abrir o H admitindo&P e copiar as informações para o relatório da consulta. Seu cliente ou empregador irá dizer-lhe que fazer.

O ditador pode incluir apenas as seções que têm relação direta com a doença atual:

HISTÓRIA DE FAMÍLIA

Pai morreu de um ataque cardíaco na idade de 69. Nenhuma outra história pertinente.

Em formato de carta:

A história familiar é positiva para um pai que morreu de um ataque cardíaco aos 69 anos Nenhuma outra história familiar pertinente.

sintomas atuais

O ditador vai próxima descrever quaisquer sintomas atuais o paciente está enfrentando:

Revisão dos sistemas

Todos os sistemas analisados ​​foram negativos.

Aqui está o formato de carta:

Revisão dos sistemas foi negativa.

achados laboratoriais e de diagnóstico

Se houver quaisquer resultados laboratoriais pertinentes ou estudos de diagnóstico, eles vão ser ditada pouco antes ou imediatamente após o exame físico.

estudos de diagnóstico

ECG: ritmo sinusal normal, sem alterações ST. A radiografia de tórax: Clear sem evidência de insuficiência cardíaca.

Versão carta com a mesma informação:

Sua ECG foi revisto. Ele mostra ritmo sinusal normal sem alterações ST. A radiografia de tórax era clara, sem evidência de insuficiência cardíaca.

Exame físico

O exame físico ditada em um relatório de consulta normalmente se concentra nas partes do corpo e sistemas intimamente relacionados com a condição de que a consulta é procurado. Dependendo do tipo e gravidade da condição e médico preferência do paciente, pode ser um exame físico completo golpe, mas um breve exame cobrindo apenas os sistemas relevantes é mais comum.

EXAME FÍSICO

A temperatura é 97. A pressão arterial é 125/67. Depois de repousar, a pressão arterial foi 110/68. A frequência cardíaca não se alterou e foi na década de 60. frequência respiratória é 14. O paciente está alerta, acordado, em nenhum perigo. Cabeça e exame ocular normal. pressão venosa jugular foi de 7 cm. Pulmões estavam limpos para ausculta. Exame cardíaco mostra S1 normal, S2. Extremidades são quentes, com edema leve. pulsos distais são 2+ e igual.

A carta-consulta apresenta a mesma informação, geralmente em um novo parágrafo sem título:

No exame de hoje, sua temperatura é de 97. A pressão arterial é 125/67. Depois de pé. . . .

Impression e recomendações

Após a história e revisão de dados, o médico consultoria fornece uma avaliação da condição do paciente e recomenda um plano de tratamento. Em um relatório formal, estas seções será semelhante ao seguinte:

IMPRESSÃO

1. dor torácica atípica, não cardíaca provável na natureza.

2. A hipertensão arterial com hipotensão ortostática após uma mudança na medicação.

3. Leve edema de membros inferiores, provavelmente secundária à insuficiência venosa.

RECOMENDAÇÕES

1. Dissolver a bloqueador do receptor da angiotensina (ARB), dada a hipotensão ortostática.

2. Ambulatorial teste de estresse farmacológico, que foi agendada para ele.

Uma carta consulta tem uma abordagem menos formal, mas transmite a mesma informação:

Eu acredito que a dor no peito do paciente é não cardíaca na natureza e devido à mudança em sua medicação ARB. Sua edema de membros inferiores leve é ​​provavelmente secundária à insuficiência venosa.

Neste momento, eu recomendaria parar seu ARB dada a ortostase. Seus outros medicamentos deve continuar como actualmente prescrito. Ele não teve um teste de estresse recentemente, e eu agendada-lo para um teste de estresse farmacológico ambulatorial.

Obrigado por perguntar-me para ver este paciente em consulta.