Como billers médicos e codificadores identificar portadores de seguros comerciais

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O mundo seguro comercial gira em torno de um eixo de variedade. Na verdade, um plano de seguro parece existir para praticamente todas as situações, e os prestadores de ver uma variedade de planos em suas práticas diárias: ponto planos- opção provedor preferencial de serviços planos- manutenção da saúde planos- opção fornecedora exclusiva organizações- alta planos- dedutível planos- desconto e planos específicos de ultra-que fornecem única prescrição cobertura, cobertura visão, ou outra cobertura especializada.

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O portador de seguro comercial é a empresa que escreve o cheque para o provedor, mas o portador pode ou não pode ser o único que os preços a reivindicação. Algumas operadoras participar com pagador redes, e os preços de rede reivindicações. Outros podem usar os administradores de terceiros (TPAs) para julgar, ou preço, suas reivindicações através de suas redes.

organizações prestadoras de serviços preferenciais (OPP)

UMA organização fornecedor preferencial (PPO) é uma rede de profissionais de saúde (médicos, hospitais e assim por diante) que tenham contraído com uma seguradora para fornecer serviços de saúde a preços reduzidos. Os contratos de rede definir os termos de reembolso para todos os níveis de serviço para os provedores na rede.

Normalmente, os pacientes com PPO planos são responsáveis ​​por co-pagamentos mais baixos e franquias quando eles usam um provedor de rede, embora eles geralmente quer pagar prémios mais elevados ou ter maiores custos out-of-pocket do que membros de outros tipos de plano. No lado positivo, os pacientes PPO geralmente não precisa de uma referência para ver um especialista, mas pode precisar de ter certos procedimentos autorizados com antecedência.

organizações de manutenção da saúde (HMOs)

organizações de manutenção da saúde (HMO), que ganhou popularidade na década de 1970, são organizações que contrato com todos os tipos de fornecedores (geral praticantes, especialistas, laboratórios, hospitais e assim por diante) para criar uma rede de serviços paciente a partir do qual o paciente pode escolher ou a quem o médico de cuidados primários pode se referir.

Um dos benefícios do plano de saúde para os pacientes é de saúde de baixo custo. Eles geralmente têm prémios mais baixos e obrigações pouca ou nenhuma copay. No entanto, eles devem acessar todos os cuidados de saúde através de uma atribuído médico de cuidados primários (PCP), que funciona como um gatekeeper para controlar os custos para a companhia de seguros. Antes dos pacientes podem ver um especialista, o PCP deve encaminhá-los. Mesmo com a remessa necessária na mão, os pacientes ainda estão restritos a fornecedores dentro da rede do HMO.

Alguns planos de saúde não têm benefícios de fora da rede. Neste caso - e, dependendo das disposições do plano - o custo para os serviços fora da rede fornecidos podem cair sobre o médico ou o paciente. Se um provedor somente PPO vê um paciente HMO, o contrato PPO pode forçar o fornecedor para absorver o custo do tratamento do paciente.

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Se o provedor não tem contrato com a empresa em tudo e vê um paciente HMO, em seguida, o paciente pode ser totalmente responsável por todos os custos. Como o faturamento / codificador, você verá os resultados dessas escolhas em primeira mão.

Ponto de planos de serviço (POS)

Ponto de serviço (POS) planos são uma combinação de planos de PPO e HMO. Um plano de POS permite que o paciente escolher entre provedores de PPO e HMO. membros POS não tem que ter um médico de cuidados primários, mas eles podem, se quiserem. Se eles visitam um fornecedor de HMO, eles recebem benefícios HMO.

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Se optar por visitar um provedor de PPO, recebem benefícios PPO. pacientes POS geralmente têm benefícios fora da rede também. Visitar um provedor fora da rede aumenta os custos para os pacientes.

planos de organização fornecedora exclusiva EPOS ()

organização fornecedora exclusiva (EPO) planos são semelhantes aos planos HMO em que eles normalmente exigem o paciente a escolher um médico de cuidados primários. Eles também exigem referências se os serviços de um especialista é necessário, e os especialistas também deve ser um provedor contratado-rede. A única exceção é no caso de uma emergência, quando um provedor de rede não está disponível.

planos de alta dedutíveis

O aumento do custo dos cuidados de saúde, deu à luz a alta dedutíveis plano de saúde. HMOs e OPP começou a oferecer esses planos em 2003. HMO e PPO franquias são normalmente bastante baixa, mas os prémios podem tornar-se caro.

Os planos de alta-dedutível oferecer prémios mais baixos, mas vêm com uma franquia alta. Franquias na faixa de US $ 5.000 são comuns. Estes planos são uma escolha inteligente para o jovem adulto, saudável que raramente visita um médico. Mas se esse adulto quebra uma perna, a US $ 5.000 acrescenta-se muito danado rapidamente.

Alguns pacientes com alta dedutíveis planos têm contas de poupança de saúde (ZAS) ou contas de reembolso de saúde (HRAs). HSAs são financiados antes de impostos pelos empregadores insured- financiar o HRAs. Além disso, HRAs podem ou não podem ser tratadas pelo mesmo carrier- depende das disposições do plano de saúde de grupo com o empregador.

planos de desconto

Provavelmente os planos com as vantagens menor número para o paciente e provedor são planos de desconto. Estes planos exigem pacientes a pagar uma taxa mensal, que lhes dá acesso a fornecedores participantes. O problema é que os pacientes pagam pelos serviços, supostamente, a um preço com desconto.

Estes planos não são verdadeiras seguro de saúde, e membros do plano são geralmente chocado quando eles precisam usar o seu Vale a pena repetir, especialmente neste caso “seguro.”: Sempre verifique benefícios ao paciente com antecedência, para proteger o prestador eo paciente.