A transcrição médica: relatórios de radiologia e imagiologia

Radiologia e relatórios de imagem aparecem comumente em trabalho de transcrição médica. Aqui estão as informações básicas sobre estes tipos de relatórios e como transcrevê-los.

Raios-X simples, ressonância magnética, tomografia computadorizada, e ultra-sonografias são apenas algumas das múltiplas técnicas utilizadas para diagnosticar e tratar nossas doenças e lesões. Eles oferecem o poder de visualizar e alcançar partes do corpo sem recorrer à cirurgia para uma inspeção direta - uma clara vantagem para o paciente!

Estudos de imagem muitas vezes envolvem um meio de contraste, ou corante, quer tomada oralmente pelo doente ou injectadas. A distribuição do corante destaca particularidades anatômicas, tornando-os mais fáceis de identificar e examinar.

tecnologias de imagem também são usados ​​durante a cirurgia para guiar o movimento de instrumentos cirúrgicos ou entregar um tratamento a uma parte específica do corpo, sem criar qualquer buracos substanciais para chegar lá.

Por exemplo, se um doente tem um ataque de coração suspeita, uma intervencionista pode inserir um cateter através de uma pequena incisão na perna do paciente, dirigi-lo através do sistema arterial do coração, e usá-lo para identificar e corrigir quaisquer bloqueios, utilizando imagiologia para dirigir cada passo.

Radiologia e relatórios de imagem recorde

• O tipo de estudo de imagem executada e parte do corpo a ser estudada

• A quantidade e tipo de pontos de vista gravado

• materiais de contraste ou medicamentos utilizados

• A razão para o estudo

• A descrição do processo de teste, se relevante

• Os resultados do estudo

• Conclusões e Recomendações

Um estudo pode ter várias partes. Muitas vezes, as imagens iniciais serão recorded- então alguma mudança será feita, como manipular o membro do paciente, tê-lo correr em uma esteira, ou administrar corante de contraste ou medication- e repita as imagens serão tomadas.

Estudos de imagem às vezes são ditadas como relatórios operacionais ou notas de procedimento, especialmente se o procedimento foi realizado em uma sala de cirurgia, como pode ser o caso com um procedimento que envolve anestesia ou acessar uma região profunda dentro do corpo, como a coluna vertebral ou coração.

detalhes do estudo

A seção inicial de um relatório de radiologia retransmite as especificidades do estudo. Ele descreve os tipos de imagens obtidas, material de contraste ou medicamentos utilizados, e quaisquer circunstâncias / comentários relevantes, como o protocolo de preparação do intestino para uma colonoscopia.

PROCEDIMENTO: MRI, joelho esquerdo, sem contraste.

Se os resultados são comparados com resultados de um estudo anterior, a data eo nome do estudo de comparação será dado aqui ou sob uma comparação dirigindo.

Motivo de estudo

Esta seção explica brevemente a razão para o estudo. títulos alternativos incluem História, história clínica, ou indicação. Esta tende a ser algumas palavras ou algumas frases no máximo, como este:

MOTIVO PARA ESTUDO: dor no peito.

HISTÓRIA CLÍNICA

O paciente é um homem de 70 anos de idade com piora a dor lombar e fraqueza extremidade inferior bilateral.

Técnica

Esta seção descreve como o procedimento foi realizado, juntamente com a natureza das imagens obtidas. Para algo simples e direta, como um raio-X simples, ele vai ser tão simples como:

TÉCNICA: Obtiveram-se PA e vistas laterais.

Um processo complexo, como a angiografia cardíaca, pode incluir uma narrativa passo-a-passo que executa vários parágrafos longo.

O que é um ponto de vista? Pense em uma máquina de raio-X como arma e o filme que grava a imagem como um alvo. Imagine-se em pé entre a arma e o alvo enquanto alguém puxa o gatilho. Se você está de frente para a arma, em seguida, os raios-X vai passar por seu corpo de frente (anterior) para trás (posterior) no caminho para o alvo (o filme).

A imagem resultante é chamado de (ântero-posterior) Vista para o AP. Se você virar de lado para a arma, os raios-X vai atirar em um lado de você e sai pelo outro, criando uma visão lateral (de lado). Se você posicionar-se em um ângulo de 45 graus para a arma, os raios-X vai passar por você em um ângulo, criando uma visão oblíqua. Obter a imagem?

Resultados

As medições, valores e observações registadas durante o estudo são apresentados aqui. Esta seção também pode ser intitulado Interpretação ou Resultados. Os resultados podem ser apresentados num formato de narrativa, uma série de subtítulos com valores associados, ou uma combinação. O formato é altamente dependente do tipo de preferências de estudo e instalações. Aqui está um exemplo dos resultados da ecografia renal:

RESULTADOS

A direita e esquerda rins medida 4.9 e 5.0 cm em comprimento, tanto perto do limite inferior do normal em tamanho. Os rins são de outra maneira normal em aparência e normal em posição. A bexiga está cheia e normal que aparece nas imagens transversais.

Aliás, existe uma massa de baixa atenuação medindo 1,7 x 1,4 x 1,8 cm, dentro do aspecto inferior do lobo esquerdo do fígado.

Ocasionalmente, um estudo revela algo não relacionado à condição de que motivou a investigação, como a massa de fígado no exemplo acima. Estes são referidos resultados como acidentais. Tumores (usualmente benignos) são encontrados por coincidência geralmente suficiente para ter um nome oficial: incidentalomas.

Impressão

O relatório conclui com a avaliação do radiologista do significado dos resultados. Ele pode ser tão específico como uma lista de diagnósticos ou de uma mais geral “é sugestivo de” narrativa.